La Sécurité Sociale existe depuis 1945 et permet, par un ensemble de dispositifs et d’institutions, de protéger les individus de conséquences ou de situations diverses, qualifiés de « risques sociaux ». Ces risques s’articulent autour de trois axes : la maladie, la vieillesse et la famille.
À noter : les différents taux annoncés ci-dessous sont pour les personnes assurées par le régime général de l’Assurance Maladie (sauf pour le régime d’Alsace Moselle).
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que la Sécurité Sociale a remboursé sa part. Il s’applique sur tous les types de frais de santés remboursables : de la consultation chez le médecin, une analyse en biologie médicale, un examen dans un centre radiologique, achats de médicaments, etc. Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :
- La nature du risque : maladie, maternité, invalidité, accident de travail, maladie professionnelle, etc.
- L’acte ou le traitement,
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Les frais d’optique, appareillage et prothèses
Même si ce type de frais est mieux remboursé qu’il y a quelques années, il reste un charge pouvant être important pour l’assuré.
| Frais | Taux de remboursement |
| Optique | 60 % |
| Prothèses auditives | |
| Pansements, accessoires, petit appareillage | |
| Orthopédie |
À noter : il est important de consulter le détail des remboursements et des conditions pour chaque frais médicaux.
Hospitalisation
Les frais d’hospitalisation comprennent :
- Les frais de séjour,
- Les frais de salle d’opération,
- Les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux,
- Les frais d’analyses et d’examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour dans l’établissement hospitalier.
Une hospitalisation (en hôpital ou en clinique privée conventionnée) ainsi que les frais d’hospitalisations sont remboursés à hauteur de 80% par la Sécurité Sociale. Le transfert d’un établissement hospitalier à un autre (sauf maison de retraite ou de convalescence) a un taux de remboursement de 65%.
Les médicaments
Le taux de remboursement d’un médicament est très variable et il est définit selon certains critères. Seuls les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux n’ont pas de reste à charge.
| Médicaments | Taux de remboursements |
| Préparations magistrales (PMR) | 65 % |
| Médicaments à service médical rendu majeur ou important | |
| Médicaments à service médical rendu modéré | 30 % |
| Préparations médicamenteuses effectuées par le pharmacien quand le médicament n’est pas produit par l’industrie | |
| Médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéopathiques (PMH) |
Franchise médicale et participation forfaitaire
La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par votre caisse d’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Il est de 0,50€ par boîte (ou conditionnement) de médicaments, 0,50€ par acte paramédical et de 2€ par transport sanitaire.
La participation forfaitaire s’applique quel que soit le médecin consulté, le parcours de soins, ou toutes autres conditions sauf les jeunes de moins de 18 ans, pour les femmes enceintes du 6ème mois de grossesse jusqu’à l’accouchement et si vous êtes bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Cette participation est à hauteur de 1€ pour toutes consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialité, lors d’examens de radiologie ou d’analyses de biologie médicale.
