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Quels sont les frais de santé peu ou pas remboursés par la Sécurité Sociale ?



La Sécurité Sociale existe depuis 1945 et permet, par un ensemble de dispositifs et d’institutions, de protéger les individus de conséquences ou de situations diverses, qualifiés de « risques sociaux ». Ces risques s’articulent autour de trois axes : la maladie, la vieillesse et la famille. 

Les taux de remboursements sont établis par l’Assurance Maladie. De nos jours, de plus en plus de maladies et de consultations sont totalement remboursées par la Sécurité Sociale. Pourtant, il reste des frais à votre charge.Les dépenses non remboursées ou partiellement remboursées par l’Assurance Maladie peuvent être prises en charge selon votre degré de souscription de votre mutuelle. De plus, une complémentaire santé personnalisée peut être intéressante selon vos besoins et vos dépenses.

À noter : les différents taux annoncés ci-dessous sont pour les personnes assurées par le régime général de l’Assurance Maladie (sauf pour le régime d’Alsace Moselle).

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que la Sécurité Sociale a remboursé sa part. Il s’applique sur tous les types de frais de santés remboursables : de la consultation chez le médecin, une analyse en biologie médicale, un examen dans un centre radiologique, achats de médicaments, etc. Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :

  • La nature du risque : maladie, maternité, invalidité, accident de travail, maladie professionnelle, etc.
  • L’acte ou le traitement,
  • Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Les frais d’optique, appareillage et prothèses

Même si ce type de frais est mieux remboursé qu’il y a quelques années, il reste un charge pouvant être important pour l’assuré.

Frais Taux de remboursement
Optique 60 %
Prothèses auditives
Pansements, accessoires, petit appareillage
Orthopédie

 

À noter : il est important de consulter le détail des remboursements et des conditions pour chaque frais médicaux.

Hospitalisation

Les frais d’hospitalisation comprennent :

  • Les frais de séjour,
  • Les frais de salle d’opération,
  • Les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux,
  • Les frais d’analyses et d’examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour dans l’établissement hospitalier.

Une hospitalisation (en hôpital ou en clinique privée conventionnée) ainsi que les frais d’hospitalisations sont remboursés à hauteur de 80% par la Sécurité Sociale. Le transfert d’un établissement hospitalier à un autre (sauf maison de retraite ou de convalescence) a un taux de remboursement de 65%.

Les médicaments

Le taux de remboursement d’un médicament est très variable et il est définit selon certains critères. Seuls les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux n’ont pas de reste à charge.

Médicaments Taux de remboursements
Préparations magistrales (PMR) 65 %
Médicaments à service médical rendu majeur ou important
Médicaments à service médical rendu modéré 30 %
Préparations médicamenteuses effectuées par le pharmacien quand le médicament n’est pas produit par l’industrie
Médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéopathiques (PMH)

Franchise médicale et participation forfaitaire

La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par votre caisse d’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Il est de 0,50€ par boîte (ou conditionnement) de médicaments, 0,50€ par acte paramédical et de 2€ par transport sanitaire.

La participation forfaitaire s’applique quel que soit le médecin consulté, le parcours de soins, ou toutes autres conditions sauf les jeunes de moins de 18 ans, pour les femmes enceintes du 6ème mois de grossesse jusqu’à l’accouchement et si vous êtes bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Cette participation est à hauteur de 1€ pour toutes consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialité, lors d’examens de radiologie ou d’analyses de biologie médicale.


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Auteur : Marie


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